Therapie: Schonende Operation und Bestrahlung
Die aktuelle Brustkrebstherapie ist besser und verträglicher als noch vor fünf Jahren. Das Motto heißt heute „maßgeschneiderte Therapie“. Sie richtet sich nach dem individuellen Tumorstadium und der -art. Verschiedene Therapieoptionen sind in ihrer Kombination möglichst effektiv und verträglich.Im Überblick
Kriterien für die Therapieoptionen
Das Motto heißt „maßgeschneiderte Therapie“. Verschiedene Therapieoptionen – OP, Strahlentherapie, Antikörpertherapie,
Chemotherapie,
Hormonbehandlung – können in geeigneter Weise kombiniert werden. Bevor eine Brustkrebs-Therapie eingeleitet wird, muss deshalb eine gründliche und qualitativ hochwertige Diagnose erfolgen. Die moderne Brustkrebstherapie macht sich hier zunutze, dass Brusttumoren typische Eigenschaften (z.B.
Hormon-Rezeptoren,
HER2-Rezeptoren) ausbilden können. Auf sie wird die Behandlung abgestimmt, um einen optimalen Behandlungserfolg zu erzielen.
Es ist sehr wichtig, dass die Betroffenen über ihre Erkrankung und den Therapieplan gut informiert sind. Je besser ihr Wissen über Brustkrebs ist, desto geringer ist die Angst vor dem „Unbekannten“. Außerdem fördert das Wissen um die eigene Erkrankung die Mitarbeit bei der Therapie und somit auch die Heilungschancen. Daneben ist ein vertrauensvolles Verhältnis zum behandelnden Arzt bzw. den Ärzten von Bedeutung. Brustkrebspatient(inn)en sollten das Gefühl haben, rundum gut betreut zu sein. Möglicherweise ist auch der Kontakt mit Betroffenen, z. B. innerhalb von
Selbsthilfegruppen, hilfreich.
Für die Auswahl der richtigen Therapie bei Brustkrebs werden außerdem noch folgende Punkte berücksichtigt:
- Größe und Art des Tumors,
- Differenzierung (Grading) der Tumorzellen: Grad 1 hat die beste Prognose, Grad 3 neigt zu Metastasierung,
- die Frage, ob bei der Patientin die Menopause, also die letzte Regelblutung, vorbei ist,
- Beteiligung der Achsellymphknoten oder Metastasen in anderen Organen (Staging). Die Prognose verschlechtert sich mit steigender Zahl der befallenen Lymphknoten.
Als Untersuchungsmethoden zum Auffinden von Metastasen stehen zur Verfügung:
- Röntgenaufnahme der Lunge,
- Ultraschalluntersuchung (Sonografie) der Leber,
- Knochenszintigramm.
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Die Operation: So viel wie nötig, aber so wenig wie möglich entfernen
Bei einer sogenannten
radikalen Mastektomie wird die gesamte Brust entfernt. Dieser radikale Eingriff wird nur noch dann durchgeführt, wenn mehrere Tumorherde vorliegen, Teile der Haut betroffen sind oder der Tumor zu groß ist. Das gesamte Brustgewebe, Fettgewebe, Haut und Brustwarze, die äußere bindegewebige Hülle des Brustmuskels und die Achsellymphknoten werden entfernt. Im Gegensatz zu früher werden heutzutage die Brustmuskeln meistens nicht entfernt. Das hat den Vorteil, dass der Brustkorb nicht einfällt und die runde Kontur des Brustansatzes erhalten bleibt.
Wann ist eine Brustamputation zwingend?
- Es befinden sich mehrere Knoten in derselben Brust.
- Der Knoten liegt sehr nahe an der Brustwarze.
- Der Knoten ist im Verhältnis zur Brust zu groß.
- Der Knoten hat einen entzündlichen Anteil oder Ausläufer in die Milchgänge.
- Der Knoten haftet an Haut und Brustmuskel.
- Eine Bestrahlung der Brust nach der Operation ist nicht möglich.
Wenn eine radikale
Mastektomie durchgeführt werden muss, gibt es heutzutage gute Möglichkeiten zum Wiederaufbau der Brust. Diese kann entweder in derselben Sitzung wie die Mastektomie oder zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt werden.
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Brusterhaltende Operationen sind oft möglich
Im Gegensatz zu früher ist die brusterhaltende Therapie mittels Teilentfernung der Brust heute in der Mehrzahl der Fälle möglich. Dies bedeutet für die meisten Frauen eine Erleichterung, da die psychische Belastung deutlich geringer ist. Es müssen aber bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein.
Eine brusterhaltende Operation ist möglich bei:
- Tumoren bis zu etwa 2 cm Durchmesser,
- einem günstigen Verhältnis von Tumorgröße zu Brustgröße,
- Tumoren, die nicht mit der Haut oder dem Brustmuskel verwachsen sind,
- nur einem Tumorknoten,
- einem Knoten, der weit genug von der Brustwarze entfernt ist.
Nur bei ganz kleinen Knoten ist eine Tumorektomie möglich. Dabei wird nur der Knoten entfernt. Bei der
Segmentektomie wird ein Teil der Brust entfernt,
Quadrantektomie bedeutet die Entnahme eines Viertels der Brust. Wichtig ist bei allen Verfahren, dass der Tumor „im Gesunden“ – das heißt mit ausreichendem Sicherheitsabstand – entfernt wird.
Mit der Schnellschnittuntersuchung ist eine erste Beurteilung des Tumors möglichBereits während der Operation kann das Tumorgewebe feingeweblich untersucht werden. Durch diesen Schnellschnitt erfährt der Chirurg, ob der Brustkrebs vollständig entfernt wurde. Die ausführliche Beurteilung muss aber später das Ergebnis bestätigen. Das bedeutet, dass erst mit der ausführlichen histologischen Beurteilung des entnommenen Tumorgewebes entschieden werden kann, ob eine zweite Operation notwendig ist oder nicht. Außerdem ist die Untersuchung der
Achsellymphknoten wichtig, um zu beurteilen, wie fortgeschritten die Erkrankung ist.
Nach einer Chemotherapie können auch größere Tumoren brusterhaltend operiert werden
Ist der Tumor größer als 2,0 cm, kann er eventuell mit einer vorgeschalteten
Chemotherapie verkleinert und so doch brusterhaltend operiert werden. Dieses Vorgehen nennt man
neoadjuvante Chemotherapie. Ziel der brusterhaltenden Operation ist es, den Brustkrebs richtig zu behandeln und gleichzeitig ein gutes kosmetisches Ergebnis zu erzielen. Der Gewebeverlust, der durch die Entnahme entsteht, kann durch verschiedene plastische Operationstechniken ausgeglichen werden. „Bedingung“ (letztendlich ist es die Entscheidung der betroffenen Frau) für eine brusterhaltende Operation ist allerdings die nachfolgende Bestrahlung.
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Gesunder Wächterlymphknoten gibt grünes Licht
Beinhaltet die Therapie bei Brustkrebs eine Operation, muss entschieden werden, ob die Lymphknoten in der Achsel entfernt werden. Früher war es bei der Diagnose Brustkrebs die Regel, sowohl bei der radikalen Mastektomie als auch bei der brusterhaltenden Operation Lymphknoten (mindestens zehn) zu entfernen und auf etwaige Krebszellen zu untersuchen. Der Eingriff dient dazu, festzustellen, ob der Krebs bereits in die Lymphbahn gestreut hat. Dann ist das Risiko von Tochtergeschwülsten (Metastasen) an anderen Stellen im Körper groß.
Die Betroffenen hatten aber infolge der früher praktizierten radikalen Lymphknotenentfernung oftmals unter Beschwerden wie Taubheitsgefühl, beeinträchtigte Armbeweglichkeit und Missempfindungen sowie einem Lymphödem an Hand oder Arm zu leiden. Sind die Lymphknoten der Achselhöhle entfernt, kann die Lymphe nicht mehr richtig abfließen und staut sich in das Gewebe zurück. Dadurch kann eine starke Schwellung entstehen.
Deshalb ist die Frage, ob es tatsächlich nötig ist, bei Patientinnen mit Brustkrebs alle Lymphknoten zu entfernen, von sehr großer Relevanz. Bei dieser Frage hilft die Beurteilung des Wächterlymphknoten (auch Sentinel-Lymphknoten genannt). Ist dieser erste Lymphknoten im Lymphabflussgebiet des Tumors in der Brust frei von Tumorzellen, sind erfahrungsgemäß meist auch die übrigen Lymphknoten tumorfrei und müssen nicht entfernt werden.
Der Wächterlymphknoten ist die erste Station im LymphabflussErmittelt wird der Wächterlymphknoten entweder vor der Operation mit einer schwach radioaktiven Substanz oder während der Operation mit einem Farbstoff. Dabei wird die Substanz in die Nähe des Tumors gespritzt. Der Lymphknoten, der sich dann als erster färbt oder markiert wird, ist der erste in der Lymphabflussbahn und somit der Wächterlymphknoten.
Dieser Lymphknoten wird entfernt und untersucht. Weitere Lymphknoten werden dann nur entnommen, wenn der Wächterlymphknoten von Tumorzellen befallen ist. Nach bisherigen Untersuchungen kann mit diesem Verfahren bei sehr vielen Frauen der Krebsbefall der Achsellymphknoten vorausgesagt werden. Die Wächterlymphknoten-Biopsie hat heute vielerorts die „radikale Lymphknotenentfernung“ ersetzt.
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Strahlentherapie mindert Rückfallrisiko
Die Strahlentherapie (Radiatio) wird neben der Operation am häufigsten zur Therapie bei Brustkrebs eingesetzt. Ionisierende Strahlen schädigen die Erbsubstanz der Zellen, wodurch diese sich nicht mehr teilen und vermehren können. Tumorzellen reagieren dabei empfindlicher auf Strahlen als gesunde Zellen und gehen deshalb schneller zugrunde.
Winzigste Tumorreste werden zerstörtZiel der Strahlentherapie ist die Vernichtung von eventuell vorhandenen mikroskopischen Tumorresten. Sie gilt als Standardtherapie nach jeder brusterhaltenden Operation und mindert das Risiko eines Rückfalls (
Lokalrezidivs). Nach Amputation der gesamten Brust ist das Risiko eines Lokalrezidivs geringer. Aus diesem Grund muss nicht in jedem Fall eine Bestrahlung durchgeführt werden.
Doch auch nach einer radikalen Mastektomie ist eine Strahlentherapie nötig,
- wenn der Tumor größer als 5 cm ist
- wenn der Tumor trotz der Brustamputation nicht komplett entfernt werden konnte,
- wenn in den Achsellymphknoten Tumorzellen nachgewiesen werden.
Die Bestrahlung beginnt vier bis acht Wochen nach der Brustkrebs-operation, wenn die Operationswunde größtenteils verheilt ist. Der Ablauf der Strahlentherapie wird individuell auf die Patientin zugeschnitten. Wenn auch eine
Chemotherapie nötig wird, sollte die Strahlentherapie erst danach erfolgen.
Strahlen-Nebenwirkung: Vorübergehende HautproblemeAls Nebenwirkung einer Strahlentherapie bei Brustkrebs treten häufig Hautreaktionen auf. Sie machen sich meist zwei bis drei Wochen nach Beginn der Behandlung als
Rötung, Schuppung oder auch bräunliche Pigmentierung bemerkbar. Der bestrahlte Hautbereich ist zudem berührungsempfindlicher. Wichtig ist, dass Sie die Hautareale nicht zusätzlich, z. B. durch Seife oder Deo reizen, sondern mit rückfettenden und entzündungshemmenden Produkten pflegen.
Die Hautveränderungen bilden sich innerhalb weniger Wochen nach Behandlungsende zurück. Als Spätfolge kann es zu einer Verfestigung und Verkleinerung der Brust, zu verstärkter Pigmentierung der Haut und kleinen besenartig erweiterten Blutgefäßen kommen. In dem mitbestrahlten Lungenteil treten gelegentlich Vernarbungen auf. Insgesamt ist die Strahlentherapie durch moderne dreidimensionale Verfahren zu einer relativ schonenden Behandlungsform geworden.
Schonendere Spezial-Strahlentherapie Die Strahlentherapie wird durch neue Therapiekonzepte ständig verbessert. So ist die interstitielle Brachytherapie eine strahlentherapeutische Spezialmethode, die es ermöglicht, die erkrankte Stelle in der Brust so genau zu bestrahlen, dass benachbarte Gewebe und Organe nicht belastet werden. Nur das Gewebe im Umkreis von 2 cm um den Knoten wird bestrahlt. Diese schonendere Form der Strahlentherapie eignet sich für Brustkrebspatientinnen mit geringem Rückfallrisiko.
Die für die Bestrahlung nötigen sehr dünnen Plastikröhren werden unter Narkose vorab bei einem Eingriff in die Brust eingeführt. Die Behandlung erfolgt über fünf Tage zweimal täglich und dauert jeweils etwa zehn Minuten. Die Rückfallquote ist maximal so hoch wie bei der herkömmlichen Bestrahlung der gesamten Brust. Das kosmetische Ergebnis ist gleichzeitig aber viel besser.
Eine zweite neue Bestrahlungsmethode ist das Intrabeam-Verfahren, das derzeit noch erprobt wird. Das Tumorbett wird direkt von innen nach Entnahme des Tumors für 20 Minuten bestrahlt. Die Strahlen sollen eventuell zurückgebliebene bösartige Tumorzellen abtöten. Voruntersuchungen haben ergeben, dass die Rate des Wiederauftretens eines Brustkrebses wesentlich niedriger ist als bei der herkömmlichen Bestrahlung von außen. Geeignet ist das Intrabeam-Verfahren bei frühem Brustkrebs, d.h. bei einer Tumorgröße unter 2,5 Zentimeter.
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„Neue“ Brust mit Implantat und Körpergewebe
Wird Frauen wegen Brustkrebs eine Brust oder ein Teil davon entfernt, können äußere Brustprothesen oder Brustimplantate die fehlende Brust ersetzen. Äußere Brustprothesen werden in Form von Büstenhalterprothesen angeboten. Dabei handelt es sich um Prothesen aus Watte oder Silikon, die in den Büstenhalter eingelegt werden und so von außen nicht sichtbar sind. Außerdem gibt es äußerliche Dauerprothesen aus Silikon, die auch unter dünner Wäsche oder einem Badeanzug nicht auffallen.
Für den
operativen Brustaufbau mit einem Brustimplantat gibt es je nach Situation verschiedene Operationsmöglichkeiten:
- Brustaufbau mit künstlichem Brustimplantat
Schon bei der Operation können die Vorbereitungen für den späteren Brustaufbau getroffen werden, indem ein Gewebeaufdehner (Expander) eingesetzt wird. Dieser Expander wird in regelmäßigen Abständen über ein kleines Ventil in der Achselhöhle mit Kochsalzlösung aufgefüllt, bis das gewünschte Volumen erreicht und das darüber liegende Gewebe entsprechend gedehnt ist. Nach sechs bis neun Monaten wird der Expander gegen die endgültige Prothese ausgetauscht. Diese besteht aus einer Kunststoffumhüllung mit Silikon-, Salzwasser- oder Hydrogelfüllung.
- Brustaufbau mit körpereigenem Gewebe
Bei dieser für den Operateur anspruchsvollen Methode wird körpereigenes Haut-, Muskel- und Fettgewebe verpflanzt, um eine Brust nachzubilden. Das Gewebe wird hierzu vom Bereich des Unterbauches, des Gesäßes oder des Rückens entnommen. Sowohl beim Brustwiederaufbau mittels Prothese oder mit Eigengewebe ist es in einem letzten Schritt etwa drei Monate nach der Brustrekonstruktion möglich, Brustwarzen und einen Warzenhof zu formen.
Bei Brustkrebs-Patientinnen, die nach der Operation eine Strahlentherapie erhalten, eignet sich der Aufbau mit körpereigenem Gewebe besser als mit einem Expander, da das bestrahlte Gewebe nicht mehr so dehn- und formbar ist. Ist schon ein Expander eingesetzt, sollte dieser erst ganz gefüllt werden. Nach der Bestrahlung sollte die Prothese nicht sofort implantiert werden, sondern erst, wenn an der Haut keine Folgen der Bestrahlung mehr sichtbar sind.
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