Diagnose: Den Tumor enttarnen
Brustselbstuntersuchung, Krebsvorsorge beim Frauenarzt und bildgebende Verfahren wie Mammografie, Ultraschall und Magnetresonanztomografie bieten die Möglichkeit, Brustveränderungen frühzeitig zu entdecken. Verbesserte Biopsieverfahren entlocken den Tumorzellen wichtige Fakten für die Therapie. Im Überblick
Grundlage ist die körperliche Untersuchung
Im Rahmen des Krebsfrüherkennungsprogramms bieten die gesetzlichen Krankenkassen ab dem 30. Lebensjahr auch eine jährliche Tastuntersuchung der Brust durch den Frauenarzt/in (den Gynäkologen/in) an. Zur Untersuchung gehört u.a. das Abtasten der Achselhöhlen und der Schlüsselbeingruben. Des Weiteren wird der Arzt nach bisherigen Erkrankungen und
Risikofaktoren, wie z. B. Auftreten von Brustkrebs in der Familie fragen. Je früher eine Krebserkrankung erkannt wird, desto besser sind die Heilungsaussichten.
Beim geringsten Verdacht muss eine eingehende weitere ärztliche Diagnostik, etwa in Form einer Ultraschalluntersuchung (Sonografie) oder einer
Mammografie, durchgeführt werden. Natürlich sollte jede Frau regelmäßig ihre Brust auch selbst abtasten. Brustkrebs wächst im Allgemeinen langsam, kann sich aber auch vor allem bei Frauen vor den Wechseljahren schon innerhalb eines Jahres entwickeln.
In 60 bis 70 % der Fälle ist sie es, die erste verdächtige Symptome, zum Beispiel einen neu aufgetretenen Knoten in der Brust entdeckt. 15 bis 30 % aller Brustkrebs-Erkrankungen werden durch den Arzt festgestellt. Nur 8 % der Tumoren werden vor dem Auftreten von Beschwerden mithilfe von Untersuchungen wie der
Mammografie oder der Ultraschalluntersuchung entdeckt.
Verdächtige Krankheitszeichen sind:
- Knoten in der Brust
Ein Knoten ist erst ab einem Durchmesser von ca. 2 cm tastbar. Er fühlt sich fest und unregelmäßig begrenzt an und lässt sich nicht verschieben. Ein Krebsknoten schmerzt in der Regel nicht. Bei einem gedachten Kreuz durch die Brust sind Krebsknoten bei 55 % der Patientinnen im äußeren oberen Quadranten lokalisiert, bei jeweils 15 % an der Brustwarze und im inneren oberen Quadranten, bei 10 % im äußeren unteren und bei 5% im inneren unteren Quadranten.
- Veränderungen an der Brustwarze
Auffällig sind Einziehungen einer Brustwarze, Entzündungen und Hautveränderungen sowie blutige Absonderungen.
- Veränderungen der Brustgröße oder der Haut
In manchen Fällen bemerkt die Frau zunächst einen Größenunterschied beider Brüste oder eine Einziehung der Haut an einer Stelle. Großporige, sogenannte „Orangenhaut“ ist ein Warnzeichen, das unbedingt beachtet werden muss. Auch eine auffällige Rötung, Entzündung oder unterschiedliches Verhalten beider Brüste beim Heben der Arme sind verdächtige Zeichen.
- Schwellung in der Achselhöhle
Eine Schwellung in der Achselhöhle gehört zu den Krankheitszeichen im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium, da sie auf eine Beteiligung der Achsellymphknoten hinweist.
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Sicherheit mit Mammografie
Mit einer Mammografie der Brust können die Größe und Anzahl eventueller Tumoren ab einer Größe von etwa 5 mm beurteilt werden. Auch eine Abgrenzung gutartiger Veränderungen von Brustkrebs ist mitunter möglich. Außerdem können kleine Kalkherde (Mikrokalk) sichtbar gemacht werden, die ein Hinweis auf Umbauvorgänge im Brustgewebe sein können. Somit kann mit der Mammografie ein Tumor entdeckt werden, bevor andere Zeichen, wie z.B. ein tastbarer Knoten, auftreten.
- Eine Mammografie ist vor allem für ältere Frauen geeignet.
- Die Mammografie ist vor allem für Frauen ab 50 Jahren geeignet. Da jüngere Frauen dichteres Brustgewebe haben, ist bei ihnen die Möglichkeit, mit der Mammografie Brustkrebs zu entdecken, etwas eingeschränkt. Bei ihnen ist meist die Ultraschalluntersuchung angebrachter.
- Das Problem bei der Mammografie: Zum einen können Tumore übersehen werden, zum anderen werden Frauen aufgrund der Mammografie auch unnötig operiert. Entscheidend ist, dass die Mammografie eine technisch gute Aufnahme liefert und der Arzt die Mammografie richtig beurteilt sowie eine Zweitbeurteilung durch einen anderen Arzt erfolgt. Zu diesem Zweck ist seit April 2002 ein Zertifikat für Radiologen und Gynäkologen eingeführt worden. Dieses erhalten die Ärzte erst, wenn sie eine zentral organisierte Prüfung erfolgreich bestanden haben.
- Falls Sie eine Mammografie durchführen lassen, erkundigen Sie sich, ob der entsprechende Arzt genügend Erfahrung in Mammografie hat. Sie können den Arzt zum Beispiel auch nach dem Zertifikat fragen. Fachleute raten, sich an interdisziplinäre Brustzentren zu wenden.
Eine Liste der von der Deutschen Gesellschaft für Senologie zertifizierten Brustkrebszentren finden Sie hier.
Seit 2005 gibt es
flächendeckende Mammografie-Screenings für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren. Die Ärzte und Radiologen, die diese Screenings anbieten, sind besonders geschult. So muss jeder Arzt pro Jahr mindestens 5000 Röntgenbilder lesen. Außerdem wird jedes Bild von zwei Ärzten unabhängig voneinander begutachtet. Dadurch wird die Diagnose sicherer. Die Deutsche Gesellschaft für Senologie (Brustheilkunde) empfiehlt derzeit Mammografiekontrollen ab dem 40. Lebensjahr, zwischen dem 50. und 69. Lebensjahr in zweijährigen Abständen, eventuell ergänzt durch Ultraschalluntersuchungen.
Für
Frauen mit erhöhtem familiärem Brustkrebsrisiko gelten strengere Maßstäbe. Es werden jährliche Mammografiekontrollen bereits ab dem 30. Lebensjahr in Kombination mit halbjährlichen Brustultraschallkontrollen empfohlen.
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Ultraschall, MRT und Galaktografie helfen bei der Brustkrebs-Diagnostik
Die Mammografie ist für junge Frauen oftmals aufgrund des dichten Drüsengewebes eher ungeeignet. Für sie stehen noch weitere Untersuchungsmethoden zur Verfügung:
Die Mammasonografie
Etwa 10 % aller tastbaren bösartigen Tumoren sind mammografisch in zu dichtem Drüsengewebe oder wegen einer ungünstigen Lage in der Brust nicht sichtbar. In diesen Fällen ist die Ultraschalluntersuchung der Brust besonders wichtig. Die Sonografie ist in der Lage, Brustkrebs ohne Mikroverkalkungen früh zu erkennen. Zysten – flüssigkeitsgefüllte Hohlräume – sind im Ultraschall sehr gut erkennbar. Das gilt weiterhin für Lymphknoten, die wegen der Einwanderung von Krebszellen aus der Brust oder aufgrund einer Entzündung vergrößert sind. Insbesondere für jüngere Frauen ist die
Mammasonografie auch als alleinige Untersuchungsmethode geeignet.
Die Magnetresonanztomografie (MRT)
Bei der MRT, auch Kernspintomografie genannt, werden mit Hilfe eines starken Magnetfeldes Schnittbilder des Körpers angefertigt. Es ist ein teures aber schonendes (weil strahlungsfreies) Untersuchungsverfahren, das insbesondere zur Diagnostik unklarer Herdbefunde eingesetzt wird, d.h., wenn nach Mammografie und Ultraschall noch Unklarheiten bestehen.
Ihre weiteren Aufgaben:
- Verlaufskontrolle während der Therapie (z. B. Chemotherapie)
- Ausschluss weiterer Tumoren bei einem schon bekannten Mammakarzinom
- Untersuchung von Patientinnen mit Implantaten.
Die Galaktografie (Milchganguntersuchung)
Mit Hilfe eines dünnen Plastikschlauchs wird Kontrastmittel in den Milchgang gespritzt und anschließend eine Mammografie durchgeführt. So können Veränderungen im Milchgang dargestellt werden. Dieses Untersuchungsverfahren wird angewandt, wenn eine einseitige oder blutige Sekretion der Brust auftritt.
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Biopsie sichert die Diagnose
Wenn bei Frauen aufgrund der Ergebnisse bildgebender Verfahren wie der Mammografie der Verdacht auf Brustkrebs besteht, ist häufig unklar, ob ein Knoten gut- oder bösartig ist. Deshalb wird durch eine vom Pathologen vorgenommene
feingewebliche (histologische) Untersuchung des verdächtigen Gewebes die Diagnose gesichert. Die verschiedenen Methoden zur Gewinnung der Gewebeprobe sind wenig belastend und ermöglichen die Beurteilung einer Veränderung bereits vor der Operation.
Folgende Verfahren stehen zur Verfügung:
- Feinnadelbiopsie
Sie eignet sich zur Untersuchung von tastbaren Knoten. Mit einer hauchdünnen Kanüle werden aus dem Knoten Zellen entnommen. Wie sicher diese Art der Gewebegewinnung ist, hängt von dem Können des Untersuchers ab. Werden bei der anschließenden Untersuchung der Probe Krebszellen gefunden, ist die Diagnose Brustkrebs gesichert. Befinden sich aber keine Krebszellen in der Probe, müssen eventuell weitere Untersuchungen folgen, um eine Krebserkrankung sicher auszuschließen. Da immer weniger Ärzte die Feinnadelbiopsie beherrschen, wird diese Art der Gewebeentnahme nicht mehr so häufig angewendet
- Stanzbiopsie
Unter örtlicher Betäubung und unter Ultraschallsicht entnimmt der Arzt mittels einer sogenannten Stanznadel mit hoher Geschwindigkeit mehrere zylinderförmige Gewebeproben aus dem verdächtigen Bezirk in der Brust. Eine Stanzbiopsie kann auch computergesteuert unter Röntgenkontrolle durchgeführt werden (stereotaktische Stanzbiopsie). Das Verfahren gilt momentan als Mittel der Wahl, da es annähernd so sicher wie die Entnahme durch Operation ist. Die Stanzbiopsie eignet sich vor allem für die Untersuchung tastbarer Knoten, für Auffälligkeiten, die im Ultraschall sichtbar sind und Mikroverkalkungen, die bei der Mammografie entdeckt wurden.
- Die (stereotaktische) Vakuumbiopsie
Der Arzt führt unter Mammografie- oder Sonografiekontrolle stereotaktisch, d.h. punktgenau, eine 3 bis 4 mm dünne Hohlnadel in die zuvor örtlich betäubte Brust ein. Der genaue Entnahmeort wird durch Röntgenaufnahme in zwei Ebenen bestimmt. Das Gewebe wird erst angesaugt und dann mit einem in die Hohlnadel eingebauten Miniaturmesser abgeschnitten. Das Verfahren wird insbesondere zur Beurteilung von nicht tastbaren Veränderungen wie Mikroverkalkungen und kleineren Herden angewandt. Die Methode ist schonend und verursacht keine Narben. Anschließend kann die Patientin mit einem Druckverband nach Hause entlassen werden. Bei gutartigem Befund ist keine offene Biopsie nötig. Seit Juli 2007 ist auch die Vakuumbiopsie erstattungsfähig.
- Biopsie durch Operation (Offene Biopsie)
Das verdächtige Gewebe kann außerdem unter örtlicher Betäubung oder in Vollnarkose entfernt und sofort anschließend begutachtet werden. Zunehmend wird jedoch Abstand von der Schnellschnittuntersuchung genommen. Dabei entscheidet der zytologische Befund während der Operation über die weitere Vorgehensweise.
Das Tumorgewebe genau untersuchen
An der durch eine Biopsie gewonnenen Gewebeprobe wird durch eine immunhistochemische Untersuchung die Empfindlichkeit und Menge der
Hormon-Rezeptoren auf den Krebszellen abgeklärt, d. h. die Menge der Rezeptoren für die weiblichen Sexualhormone Östrogen und Progesteron. Sind viele Rezeptoren vorhanden, ist das ein Zeichen, dass der Krebs gut auf eine
Hormontherapie anspricht.
Durch eine weitere Untersuchung an der Gewebeprobe wird festgestellt, ob die Zellen des Tumors viele
HER2-Rezeptoren enthalten. An diese Rezeptoren können Wachstumsfaktoren an der Brustkrebs-Zelle „andocken“ und sie zu vermehrter Teilung und den Tumor somit zu schnellem Wachstum anregen.
Mit einer
Antikörpertherapie kann dieses Andocken von Wachstumsfaktoren an die Rezeptoren verhindert werden. Diese Tumoreigenschaften müssen spätestens nach der OP festgestellt werden, besser jedoch bereits vorab am Biopsiegewebe.
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Grading und Staging: Messeinheiten für die Bösartigkeit
Bei einem malignen Befund liefert das Gewebe wichtige Informationen zur Charakterisierung des Tumors nach einem international gültigen Klassifikationsschema. Damit und mit den Informationen zu
Hormon- und
HER2-Rezeptoren kann die weitere Therapie individuell geplant werden.
Mit dem
Grading beschreibt der Pathologe bei der mikroskopischen Untersuchung der Krebszellen, wie sehr sich die Zellen von den ursprünglichen, normalen Zellen in ihrem Aussehen entfernt haben. Man nennt das die „Differenziertheit“ der Zellen. Die Festlegung erfolgt in vier Stufen (G1–G4): Bei Grading 1 sind die Zellen normalen Brustdrüsenzellen noch ähnlich und wachsen nicht so aggressiv. Die Zellen sind hoch differenziert. Je höher die Gradingstufe, desto weniger ähneln die Krebszellen den normalen Zellen und desto schneller und aggressiver wird das Wachstum des Brustkrebs eingeschätzt. Die Zellen werden dann als undifferenziert bezeichnet. Damit ist eine Aussage zur Aggressivität des Tumors möglich.
Eine weitere Beurteilung ist mit dem
Staging möglich. Damit wird das Stadium festgelegt, in dem sich der Brustkrebs befindet. Die Bewertung richtet sich nach:
- der Größe des Tumors (T)
- dem Befall der regionären Lymphknoten (N)
- dem Vorliegen von Metastasen in anderen Organen (M)
Die Befunde werden im
pTNM-System zusammengefasst. Das von der UICC (International unit against cancer) erarbeitete System umfasst sowohl klinische als auch pathologische Kriterien.
| Tis |
Carcinoma in situ |
| T1 |
Tumor kleiner als 2 cm in der größten Ausdehnung |
| T2 |
Tumor größer als 2 cm, jedoch kleiner als 5 cm in der größten Ausdehnung |
| T3 |
Tumor größer als 5 cm |
| T4 |
Tumor jeder Größe mit Ausdehnung auf die Brustwand und Haut |
| N0 |
Keine regionären Lymphknotenmetastasen |
| N1 |
Bewegliche Metastasen in Lymphknoten der gleichseitigen Achselhöhle |
| N2 |
Metastasen in Lymphknoten der gleichseitigen Achselhöhle, miteinander verwachsen |
| N3 |
Weiter entfernte Lymphknoten |
| M0 |
Keine Fernmetastasen |
| M1 |
Fernmetastasen |
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Zum Beispiel bedeutet Tis N0 M0: Carcinoma in situ, kein Lymphknotenbefall, keine Metastasen. Bei T2 N1 M1 ist der Tumor zwischen 2 und 5 Zentimeter im Durchmesser groß, Achsellymphknoten auf der gleichen Seite sind befallen, und eine oder mehrere Fernmetastasen sind nachweisbar.
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